Manifestarile clinice datorate cresterii actiunii androgenilor la femei sunt un motiv frecvent de consultare a medicului ginecolog. Astfel, sunt pacienti care nu prezinta doar alterari fiziologice, ci si imaginea corporala si tulburari emotionale secundare.
Acum, este pertinent sa clarificam urmatorii termeni care sunt folositi in mod necorespunzator in practica clinica zilnic:
Hiperandrogenismo:
Este definita ca productia in exces de androgeni la femei, iar manifestarile sale clinice includ prezenta hirsutismului, acneei, seboreei, tulburarilor ciclului menstrual si, mai rar, alopeciei androgenice, modificari ale timbrului vocii si ale comportamentului sexual, transpiratie excesiva. , clitoromegalie si volum crescut al labiilor mari.
Hipertricoza:
Este o crestere generalizata a parului de tip lanugo (par primar) fara distributie masculina. Este asociat cu factori rasiali si familiali sau secundar consumului de anumite droguri. Apare in general in zone precum antebratele si picioarele si mai rar in coapse si trunchi. Clinic, pacientul nu il percepe ca deranjant. Este independent de o crestere a nivelului de androgeni circulanti1.
Hirsutism:
Este definita ca cresterea excesiva a parului corporal la femei in zonele considerate in mod obisnuit pentru implantarea androgenilor, inclusiv zona supralabala, barbie, urechi, piept, abdomen, spate, fese si coapsele interioare si din fata.
Hirsutismul se datoreaza productiei in exces de androgeni sau cresterii metabolismului androgenic cutanat.
Este o crestere excesiva nedorita a parului terminal cu model masculin (zone dependente de androgeni: fata, piept, linie mediana, coapse). Activitatea androgena crescuta in glandele sebacee si apocrine poate determina aparitia acneei vulgare.
Hirsurtism idiopatic.
A fost descrisa la acei pacienti cu hirsutism clinic care nu pot fi documentate cu biochimice androgenice standard (T, A4, DHEAS). Intr-un procent semnificativ este crescut 3α-3β androstendiol glucuronid.
Hirsutism familial.
De obicei genetic sau rasial. Exista o componenta familiala, cu sprancene proeminente, gene si culoarea parului si fara semne de disfunctie androgena.
Virilizare:
Imagine mai grava a hiperandrogenismului: hirsutism insotit de cresterea masei musculare, clitoromegalie, alopecie, adancirea vocii si cresterea libidoului, scaderea marimii sanilor (defeminizare).
Constatarile care definesc pacientii hiperandrogeni se caracterizeaza prin aparitia parului gros, pigmentat in zonele masculine si evaluarea acestora se realizeaza prin implementarea scalei Ferriman Gallwey modificata, presupunand valori mai mari de 8 ca anormale.
Este important sa se diferentieze hirsutismul de hipertricoza, care se caracterizeaza prin cresterea pe scara larga a parului fara distributie masculina si independent de un nivel crescut de androgeni circulanti.
Cauzele hiperandrogenismului pot fi ovariene sau extraovariene si pot fi legate de patologii benigne sau tumori; In 70 pana la 80% din cazuri, sindromul ovarului polichistic sau sindromul ovarului androgen este responsabil de prezentarea acestuia, acesta din urma fiind cea mai frecventa patologie endocrinologica la femei cu o prevalenta de pana la 14% in populatia generala asa cum vom vedea mai tarziu.
In functie de productia de androgeni de catre ovar, glanda suprarenala si productia periferica, s-ar putea spune ca markerii biochimici ai hiperandrogenismului ovarian ar fi testosteronul, hiperandrogenismul suprarenal, DHEAS si hiperandrogenismul periferic prin hiperinsulinism, in special hiperandrogenismul suprarenal.
Androstenediona (A4) este produsa in cantitati egale de glanda suprarenala si de ovar si este transformata in plasma in testosteron.
Manifestari clinice ale hiperandrogenismului in functie de varsta
Productia si/sau actiunea androgenica excesiva se prezinta cu semne si simptome diferite de-a lungul vietii in functie de cauza, varsta si sexul pacientilor si alte patologii asociate.
Se manifesta in functie de varsta:
- Hipertrofia clitorisului si a labiilor mari.
- Hirsutism.
- Acnee.
- Seboreea.
- infertilitate
- Alopecia androgena.
- Modificari ale tonului vocii.
Fiziologia, productia si transportul androgenilor
Androgenii sunt secretati de gonade si glandele suprarenale ca raspuns la stimularea de catre LH (hormonul luteinizant) in ovare si ACTH (adrenocorticotropina) in glandele suprarenale.
Mecanismul productiei de androgeni este comun pentru aceste doua cai.
Steroizii considerati androgeni sunt urmatorii:
- Dehidroepiandrosteron (DHEA).
- Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
- Androstenediona (Δ4).
- Testosteron (T).
- 5α-dihidrotestosteron (DHT).
Cei mai importanti androgeni biologic activi sunt androsteronul si DTH.
Testosteronul si estradiolul calatoresc in plasma legati de globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG).
Fractia libera (cea care nu se leaga de proteina purtatoare de mai sus) de testosteron intra in tesuturile tinta, iar fractia legata de proteina nu are actiune hormonala biologica.
Concentratiile de proteine care leaga hormonii sexuali sunt scazute in plasma in situatiile de exces de androgeni ca masura compensatorie; Aceste situatii pot fi hiperinsulinemia, hipercortizolismul, excesul de hormon de crestere si obezitatea, crescand astfel nivelurile plasmatice de testosteron liber. De asemenea, in situatii care modifica clearance-ul SHBG, cum ar fi starile hipotiroidiene (creste clearance-ul) sau starile hipertiroidiene (scade clearance-ul). Estrogenii cresc nivelul SHBG.
Sensibilitatea receptorilor de androgeni ai foliculilor de par variaza in functie de localizarea anatomica, cu manifestari clinice non-constante datorate excesului de androgeni.
Testosteronul este transportat de globulina care leaga hormonii sexuali SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), o glicoproteina care leaga hormonii sexuali, in special testosteronul si estradiolul.
80% din testosteron se leaga de SHBG, 19% de alte proteine precum albumina si alte globuline (fara actiune hormonala), iar 1%, care calatoreste liber, isi exercita efectele asupra tesutului tinta.
Concentratiile de proteine care leaga hormonii sexuali sunt scazute in plasma in situatii de exces de androgeni ca masura compensatorie. Aceste situatii pot fi hiperinsulinemia, hipotiroidismul, utilizarea corticosteroizilor, hipercortizolismul, excesul de hormon de crestere (GH) si obezitatea, crescand astfel nivelurile plasmatice de testosteron liber. Estrogenii si hormonii tiroidieni cresc nivelul SHBG. In acest fel avem situatii care scad SHBG plus testosteronul liber si mai mult efect asupra tesutului tinta.
Rezistenta la insulina cu hiperinsulinemie compensatorie are ca rezultat cresterea excesiva in greutate si poate duce la suprimarea SHBG la nivel hepatic, producand o crestere a testosteronului liber biologic activ si provocand hirsutism ca manifestare finala.
